Làm tổ thành công là một quá trình phức tạp liên quan đến hai yếu tố chính là phôi và chủ thể là người mẹ. Bất kỳ một bất thường nào liên quan đến 1 trong 2 yếu tố này đều có thể dẫn đến thất bại làm tổ. Nếu căn cứ theo các định nghĩa nêu trên, thì thất bại làm tổ nhiều lần hầu hết đến từ nhóm nguyên nhân do mẹ, tuy nhiên, trước một trường hợp thất bại làm tổ, cần xem xét cả các yếu tố đến từ phía phôi (chất lượng noãn, tinh trùng, bất thường nhiễm sắc thể, v.v...).
Nhóm nguyên nhân từ phía mẹ có thể được chia thành hai nhóm gồm bất thường tử cung và các bất thường khác ngoài tử cung. Bất thường tử cung có thể là các dị dạng tử cung bẩm sinh (vách ngăn tử cung, khiếm khuyết trong quá trình phát triển và hoà nhập các ống Muller) và bệnh lý tử cung mắc phải (nhân xơ tử cung dưới niêm, polyp nội mạc tử cung, dính buồng tử cung, khuyết sẹo mổ lấy thai cũ, nội mạc tử cung mỏng và lạc nội mạc tử cung trong cơ).
Bất thường của phôi có thể xuất phát từ noãn hoặc tinh trùng. Vì vậy, tầm soát nguyên nhân thất bại làm tổ nhiều lần cần tập trung vào tất cả các yếu tố xuất phát từ người phụ nữ cũng như nam giới, từ đó mới có hướng xử trí và điều trị phù hợp.
Bất thường tử cung
Một trong những khảo sát quan trọng nhất ở phụ nữ bị thất bại làm tổ nhiều lần là nội soi buồng tử cung, vì kỹ thuật này cho phép đánh giá trực tiếp kênh cổ tử cung và buồng tử cung với độ tin cậy cao. Nội soi buồng tử cung được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và cũng là phương tiện điều trị của hầu hết các bệnh lý của BTC (nhân xơ tử cung dưới niêm, polyp nội mạc tử cung, dính buồng tử cung, vách ngăn tử cung) với can thiệp tối thiểu và ít biến chứng.
Trong 2 thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng, nội soi buồng tử cung giúp tăng đáng kể tỉ lệ thai lâm sàng ở những phụ nữ bị thất bại làm tổ (Demirol và cs, 2004; Rama Raju và cs, 2006). Ở những phụ nữ bị thất bại làm tổ, kể cả khi chụp cản quang buồng tử cung vòi trứng bình thường, khảo sát bằng nội soi buồng tử cung vẫn nên được khuyến cáo (Haifa 2018). Tần suất bỏ sót các bệnh lý của tử cung ở phụ nữ thất bại làm tổ thay đổi từ 25% đến 50% (Makrakis và cs, 2010). Nếu bệnh nhân đã từng được nội soi buồng tử cung trước khi điều trị vô sinh, cũng nên thực hiện lại kỹ thuật này nếu lần thực hiện trước đã hơn 2 năm hoặc bệnh nhân có một phẫu thuật khác kể từ sau lần nội soi BTC trước (như hút nạo thai sau sẩy thai hoặc thai lưu).
Có bằng chứng cho thấy nhân xơ tử cung dưới niêm và trong cơ gây biến dạng lòng tử cung có liên quan đến giảm tỉ lệ thai và tỉ lệ làm tổ. Một phân tích gộp và một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy tỉ lệ thai có cải thiện sau khi lấy nhân xơ tử cung dưới niêm (Pritts và cs, 2009; Shokeir và cs, 2010).
Đối với nhân xơ tử cung trong cơ, một vài nghiên cứu thấy bệnh lý này có ảnh hưởng đến tỉ lệ làm tổ và tỉ lệ thai ở phụ nữ làm TTTON (đặc biệt là khi NXTC >4 cm). Ba phân tích gộp gần đây (Pritts và cs, 2009; Sunkara và cs, 2010; Metwally và cs, 2011) đều cho thấy những phụ nữ bị NXTC trong cơ có tỉ lệ làm tổ thấp hơn so với nhóm không bị. Tiếc thay, phẫu thuật bóc NXTC lại không cải thiện được tỉ lệ thai lâm sàng và sinh sống. Phân tích gộp mới nhất (Metwally và cs, 2011) lưu ý rằng bằng chứng hiện tại còn yếu do sự khác biệt giữa các nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu.
Polyp nội mạc tử cung cũng có thể ảnh hưởng đến sự làm tổ của phôi. Một tổng quan hệ thống gần đây nhận thấy lấy polyp nội mạc tử cung qua nội soi buồng tử cung giúp tăng gấp đôi tỉ lệ thai lâm sàng ở những trường hợp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Bosteels và cs, 2010). Nghiên cứu của Abdallah và cộng sự (2010) cho thấy polyp nội mạc tử cung làm tăng tỉ lệ thai sinh hoá (một hình thức của thất bại làm tổ) lên đến 21,4% so với nhóm không có polyp.
Dị dạng tử cung có thể gây vô sinh hoặc sẩy thai liên tiếp (Taylor và cs, 2008). Vách ngăn tử cung là bất thường cấu trúc tử cung bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm khoảng 55% trong các bất thường của ống Muller (Troiano 2003) và có tần suất cao gây sẩy thai liên tiếp. Nghiên cứu của Ban-Frangez và cộng sự về kết cục thai kỳ đơn thai sau TTTON cho thấy sự hiện diện của vách ngăn tử cung, dù lớn hay nhỏ, đều có tỉ lệ sẩy thai khoảng 80%, và tỉ lệ này giảm còn 30% sau khi cắt vách ngăn tử cung (Ban-Frangez và cs, 2009). Cũng có bằng chứng bước đầu cho thấy vách ngăn tử cung có thể là nguyên nhân của thất bại làm tổ. Vì vậy, ở những phụ nữ bị thất bại làm tổ, nên phẫu thuật cắt bỏ vách ngăn tử cung bất kể kích thước vách ngăn lớn hay nhỏ.
Dính buồng tử cung thường xảy ra sau thủ thuật nạo lòng tử cung, phẫu thuật can thiệp trong lòng tử cung hoặc nhiễm trùng tử cung. Demerol và Gurgan nhận thấy dính buồng tử cung xảy ra ở 8,5% bệnh nhân bị thất bại làm tổ. Các bằng chứng hiện có cho thấy nội soi buồng tử cung cắt khối dính giúp cải thiện kết cục sinh sản (Dawood và cs, 2010; Yasmin và cs, 2007; Zikopoulos và cs, 2004).
Khuyết sẹo mổ lấy thai cũ gây ứ dịch lòng tử cung cũng là một nguyên nhân khiến phôi không làm tổ được. Xử trí khuyết sẹo mổ lấy thai cũ vẫn còn đang được tranh luận giữa nhóm ủng hộ mổ sửa sẹo và nhóm điều trị bằng thụ tinh trong ống nghiệm. Cần lưu ý khi tư vấn bệnh nhân về việc lựa chọn phương án xử trí, chẳng hạn sửa sẹo mổ cũ không ngăn ngừa được việc khuyết sẹo tái phát, còn làm thụ tinh trong ống nghiệm thì nên nuôi phôi đến ngày 5 và chuyển phôi khi không có dịch trong lòng tử cung.
Vai trò của lạc nội mạc tử cung trong cơ ngày càng được chú ý và hiện được công nhận là một nguyên nhân của thất bại làm tổ (Tremellen và cs, 2011). Tần suất của lạc nội mạc tử cung trong cơ ở nhóm phụ nữ bị thất bại làm tổ dường như bị đánh giá thấp hơn thực tế do khó chẩn đoán qua siêu âm ngả âm đạo. MRI có độ phân giải tốt hơn và chính xác hơn trong chẩn đoán bệnh lý này. Lạc nội mạc tử cung trong cơ hầu hết ảnh hưởng đến vùng chuyển tiếp nằm ngay dưới nội mạc tử cung, do đó có ảnh hưởng nhiều hơn đến quá trình làm tổ so với nhân xơ tử cung trong cơ. Phẫu thuật trong trường hợp lạc nội mạc tử cung trong cơ gặp nhiều khó khăn hơn so với u xơ tử cung, do tổn thương không có vỏ bao rõ ràng và cắt khối lạc nội mạc tử cung thường đòi hỏi phải cắt luôn thành của tử cung.
Khả năng tiếp nhận và hoạt động của nội mạc tử cung rất quan trọng trong việc làm tổ của phôi. Trong suốt chu kỳ kinh nguyệt, nội mạc tử cung trải qua cả các thay đổi về sinh học lẫn cấu trúc để chuẩn bị cho sự tương tác với phôi. Cho đến nay, độ dày tối thiểu của nội mạc tử cung để thuận lợi cho sự làm tổ của phôi vẫn chưa được xác định rõ. Noyes và cộng sự (1995) cho thấy tỉ lệ có thai cao hơn có ý nghĩa (48,6%) ở nhóm bệnh nhân có nội mạc tử cung >9mm, so với 16% ở nhóm BN có NMTC <9mm. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác lại không xác nhận được mối tương quan này (Khalifa và cs, 1992; Oliveira và cs, 1993). NMTC tối thiểu cho sự làm tổ của phôi thay đổi giữa các nghiên cứu, trong khoảng 6 đến 8 mm. NMTC mỏng và không đáp ứng với điều trị là một trong các bệnh cảnh khó xử trí, và nếu tất cả các phương pháp điều trị hiện có đều thất bại (liều cao estrogen, kết hợp estrogen âm đạo, aspirin, và các phương pháp giúp tăng tưới máu tử cung khác), thì mang thai hộ sẽ là phương án cuối cùng.
Một số nghiên cứu cho thấy những BN bị thất bại làm tổ nhiều lần có thể đáp ứng với phương pháp kích thích nội mạc tử cung cơ học được thực hiện ngay trước chu kỳ điều trị. Phương pháp này còn gọi là “cào nội mạc tử cung” được thực hiện bằng cách gây một tổn thương cục bộ lên NMTC bằng catheter sinh thiết chuyên dụng. Người ta cho rằng kỹ thuật này sẽ tạo ra một đáp ứng viêm tại chỗ, tạo thuận lợi cho quá trình chuẩn bị của NMTC để làm tổ. Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định hiệu quả chính xác của kỹ thuật này. Tuy nhiên, phân tích gộp mới nhất của Gui và cộng sự (2019) trên 17 nghiên cứu (11 ngẫu nhiên và 6 không ngẫu nhiên) gồm 1864 phụ nữ trong nhóm can thiệp và 2193 phụ nữ trong nhóm chứng, cho thấy cào nội mạc tử cung không có hiệu quả cải thiện tỉ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ sinh sống cho bệnh nhân bị thất bại làm tổ. Vì vậy, kỹ thuật này hiện không được khuyến cáo áp dụng thường quy trên lâm sàng.
Một số phương pháp khác cũng được đề nghị nhằm cải thiện các yếu tố trung gian tại chỗ như sử dụng yếu tố ức chế bạch cầu ở người, sử dụng tại chỗ hoặc toàn thân yếu tố kích thích bạch cầu hạt, bơm tiểu cầu vào buồng tử cung. Một vài nghiên cứu trên các phương pháp này cho thấy kết quả khả quan trên những bệnh nhân có nội mạc tử cung mỏng và thất bại làm tổ nhiều lần chưa rõ nguyên nhân, song cũng cần thêm nhiều nghiên cứu để xác định hiệu quả của các phương pháp này.
Tác giả: ThS. BS. Nguyễn Khánh Linh
Nếu có bất kỳ thắc mắc nào cần hỗ trợ, bạn có thể liên hệ với Phòng khám Phương Nghi thông qua số hotline hoặc nhắn tin trực tiếp tại fanpage để được tư vấn chi tiết nhé!
Tổng đài tư vấn & đặt lịch: 028 3620 3789
Địa chỉ: 41-43 Đường số 3, Cư xá Đô Thành, phường 4, quận 3, TP.HCM
Thời gian thăm khám:
8h00 - 19h00 (Thứ hai - Thứ bảy)
8h00 - 11h00 (Chủ nhật)
Website: www.pkphuongnghi.vn